日本の健康保険は一律で単純でわかりやすい

アメリカでは毎年年末11月ごろに翌年1月からのベネフィットを選択する。

ここで言うベネフィットとは以下の点の毎年の見直し。そしてこれは確定したあとは次の一年間、ライフイベント (*1) が発生しない限り変更できない

1. 健康保険
   1. ネットワーク
   2. 医療
   3. 医療保険の自己負担額口座 (FSA と HSA) – 税金対策
   4. 歯科
   5. 眼科
2. 鉄道交通費の口座 – 税金対策
3. 自動車交通費の口座 – 税金対策
4. 生命保険
5. 401K

そしてこれがややこしい。

健康保険

日本のように1つの保険でどの医療行為も見てもらえるわけではない。歯科、眼科、医療とで保険が違う。では、歯科治療に行った時には歯科保険だけか、というと外科手術などを伴う場合には医療を使うこともある。まぁ、ややこしいのだ。

ネットワーク

そしてネットワークという考え方があり、In NetworkとOut of Networkがある。

• In Network – 加入している保険で大きく補助が受けられる医療従事者
• Out of Network – 加入している保険で診療を受けられるが受けられる補助が少なく自己負担学が増える

簡単に言うと、In Networkの先生のところで治療を受けないと医療費の自己負担学がとても大きくなる。仮に評判の良い先生だとしてもOut of Networkだと、よっぽどのことでないかぎり治療を受けることはしない。

そしてややこしいのが、このネットワーク、病院単位ではなく医者単位なので同じ病院でもOut of Networkの人もいる。そのためリサーチが重要で、加入した保険のWebにログインしIn Networkの先生を見つけることから医者にかかることがはじまる。

あ、近くの医者に行けばいいよねとはならないのが、とても厄介。

医療

基本の医療全般の保険。この保険のプロバイダーは勤務する会社で決まってくるが、そのプロバイダーの中でもプログラムが複数あり、そこから選択することになる。

私の勤務先の場合3つの選択肢。（カリフォルニア州はさらにもう一つあり）

これはあくまでざっくり目安。

少し乱暴かもしれないが以下のような判断基準でプランを選択できる

• プラン1: 健康な人で年に一度のメディカルチェック（健康診断ではない）と必須予防接種だけの人
• プラン2: 基本的に健康だけど、ちょっと不安な時には病院に行きたい人
• プラン3: 毎月など定期的に検査などを受けていて医療費がかかる人、妊娠・出産などで病院によく行く人、子供が激しい運動をしていて怪我で病院に行くことが絶えない人など

毎年のメディカルチェック、女性のためのマンモグラフィなどもどのプランでもカバーされるので、それは判断基準から除いて問題ないが、いずれにせよ毎年悩ましい選択となる。

FSA と HSA

アメリカの保険の自己負担分は税控除したい。そのために自分で決めた額を給与天引きで別口座に分けておくことができる。これがFSAとHSA。

• FSA: Flexible Savings Account
  • 年末のベネフィット選択期間中に決定
  • ライフイベント時(*1)以外変更不可
  • 年内の医療や薬に適用し持ち越し不可 (Use it or lose it)
• HSA: Health Savings Account
  • 年末のベネフィット選択期間中に決定
  • 会社から補助金貸与
  • 1年の間に別口座に入れる額を変更することが可能
  • 臨時追加も可能
  • 翌年への持ち越しも可能

HSAの方が柔軟であるが、医療ごとの自己負担が大きいものに適用されているので、最適なプランを選んでうまく活用したい。

歯科

歯科治療保険は私の会社に関しては選択肢は1つだけ。それを契約するか、自分で見つけてきたプロバイダーと契約するか。私は会社契約のプロバイダーを選択。

この歯科治療の保険、医療保険とは少し仕組みが異なる。

自己負担とその上限というのは医療保険とは変わらない。ネットワークの考え方も変わらない。

だが歯科治療保険にはMaximum Contract Allowanceというのがあり、治療ごとのカバー率が100%の治療でIn Networkであれば、その金額までは自己負担が発生しない。このMaximumsは保険に含まれている対象者ごとに金額が設定されていて。歯科医と会話したところ、多くの保険では1,500ドル/年だそうだ。

仮に以下条件で一度歯科治療を受けたとする

• Maximum Allowance: 1,500/年
• In Network 医療費プロバイダー負担率: 100%

その歯科治療における保険プロバイダーとの契約による医療行為費用 (*4) が200ドルだとするとMaximum残高は以下のように計算できる。

1,500 – 200 * 100%

よって、1,300がMaximumの残高となり、プロバイダーがすべて負担してくれるので自己負担金額はゼロとなる。

歯科治療に関しては、このMaximum Contract Allowanceというのがいくらに設定されていて、プロバイダーの負担率（もしくは自己負担率）がいくらなのか、を確認する方が良い。

また、歯科治療は高額になるので定期クリーニングなど以外はEstimateを保険会社に問い合わせて取り寄せてくれる。それを見てから治療を判断すればいいので、ぜひそれも活用することをおすすめする。

眼科

眼科。これも別の保険がある。なんてややこしい。

でも、これ、実はちゃんと把握しておかないと毎年のベネフィットを損しているかもしれませんよ。

眼科の保険には以下のものが年間含まれています。

1. 年一回の通常の眼科検診
2. 年一回の以下のいずれか
   • メガネ処方の一定額負担
   • メガネレンズ処方の一定額負担
   • コンタクトレンズ処方の一定額負担

特に2番目のメリットは享受した方がいいです。

私の保険ではメガネかコンタクトレンズのいずれかを選択することができ、メガネの場合は2年に一度、コンタクトレンズは毎年保険から一定額が負担されます。また、メガネに関してもフレーム込みは2年に一度だけれど、メガネレンズは毎年交換可能。お気に入りのサングラスを度付きに変えてもらうことも可能なんです。

これも会社で契約している保険に入っている。このベネフィット、1年目は何も使わずにパー。二年目からようやく使い始めた。これを知った人は早めに活用することを強くオススメします。

まとめ

書き出すと保険についてはもっともっと長くなりますが、特にベネフィットやざくっとした判断基準、考え方などをちょっとまとめてみました。

もっと勉強して、新しいことを知ったら続編でも書こうかな。

注釈

*1 扶養家族の生誕、成人、結婚、死亡など。

*2 DeductibleやCoinsuranceと呼ばれ、医療行為ごとに負担率や負担固定額が変わる。

*3 Out of pocket maximumと呼ばれ、DeductibleとCoinsuranceそれぞれに年間上限が設定されている。年間上限に達するまでは、定められたDeductibleおよびCoinsuranceを払わなくてはならない。

*4 医療行為における費用は保険プロバイダーとの契約で決まっており、医療機関からの請求額そのままとはならないことが多い。